Geslacht
M
V
X
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
E-mailadres
Telefoonnummer
Postcode
Gemeente
Straatnaam
Nummer
Land
België
Nederland
Wat zijn je klachten?
Stress
Angst
Somberheid
Uitputting
Slaap
Emoties
Zelfbeeld
Trauma
Vastlopen
Waar maak je je zorgen over?
Ontwikkeling
Gedrag
Emotieregulatie
Aandacht
Leren
School
Angstig gedrag
Sociaal
ADHD / ASS
Waar wil je hulp bij?
Verandering
Werkstress
Grenzen
Richting
Zelfvertrouwen
Verlies
Balans
Groei
Wat loopt er moeilijk?
Communicatie
Conflicten
Spanning
Opvoeding
Verandering
Intimiteit
Scheiding
Vastlopen
Wat is de reden van je aanmelding?
Vertel in je eigen woorden waarom je een afspraak wil maken. Dit geeft ons een eerste idee van wat je bezighoudt.
Wanneer ben je beschikbaar?
Vermeld op welke dagen en tijdstippen je doorgaans beschikbaar bent. Dit vergemakkelijkt het plannen van een eerste afspraak.
Versturen